الحمض الزجاجي

الهيالورونات(Hyaluronat)

و  ترجمتها من الأغريقية تعني الزجاجي 

هي مركبات كيميائية من فئة

جليكوزامينوجليكان

(glycosaminoglycan)

و تنتمي للسكريات العديدة

إكتشفت في 1934 بواسطة عالم الكيمياء الحيوية الأمريكي كارل ماير و مساعده جون بالمر

الهيالورونات توجد في مناطق كثيرة في الجسم و تتركز خصوصآ في الأنسجة الضامة و السوائل الزليلية للمفاصل و في العين و الجلد و كذلك في الحبل السري

بدأ استخدام الهيالورونات في السبعينات من القرن الماضي عندما حقنت في مفاصل الخيول المستخدمة في السباقات و في بداية الثمانينات ظهر أول منتج من هيالورونات الصوديوم مخصص للحقن المفصلي للبشر بواسطة (فيديا) الأيطالية و تحت العلامة التجارية الشهيرة هيالجان(Hyalgan) و منذ ذلك الحين تزايد إستخدامها كوسائط علاجية تحت مسمى مكملات اللزوجة(Viscosupplementation) المخصصة للحقن المفصلي و الحقن قرب العضلات و الأوتار و خاصة عند مرضى الفصال العظمي(إلتهاب المفصل) و المحترفين الرياضيين و بدرجة أقل لمن يعانون من الإلتهابات الوترية و العضلية 

و الهيالورونات لها تأثير تجميلي على البشرة (ترطيب و تنعيم) و تدخل في تركيبة العديد من مستحضرات العناية بالبشرة و الجلد

و بالرغم من التوسع في إستخدام هذه الوسائط العلاجية و ظهور تركيبات كيميائية جديدة منها و حتى بعد حصول الهيالورونات على موافقة وكالة الغذاء و الدواء الأمريكية لإستخدامها في الحقن المفصلي في العام 2009 و بالرغم من كل ذلك فقد ظلت تكلفة العلاج بهذه الحقن باهظة حتى بمعايير الدول المتقدمة في معدل دخل الفرد و هو ما زاد الجدل و الشكوك حول فعاليتها و إلى الأن ظلت المواقف من إستخدامها متباينة فهناك دراسات ترجح غياب الفائدة العلاجية لهذه الحقن و لا تنصح بتضمينها كواحدة من الطرق القياسية للتدخل الطفيف في المفصل و في المقابل فالأبحاث التي تؤيد وصفها و حقنها كثيرة و مدعمة بأدلة التأثير العلاجي الملحوظ لمئات العينات من الحالات السريرية 

و في هذا المنشور خلاصة مختصرة للتعريف بمكملات اللزوجة المخصصة للحقن المفصلي 

و قبل الخوض في مكملات اللزوجة سأورد هنا تعريفآ لمرض الفصال العظمي(Osteoarthritis) فهو يشكل حوالي 90٪ من دواعي الحقن بحمض الهيالورونيك

الفصال العظمي هو إلتهاب مزمن يصيب المفصل و يتسبب بألم و تصلب و خلل وظيفي فيه و ينتج عنه تضرر النسيج الغضروفي الذي يغطي النهايات العظمية المكونة للمفصل و في هذا السياق يختل دور الغضروف في تصنيع السائل الزليلي الذي يفقد أهم خواصه الميكانيكية و هي اللزوجة كما و تحدث تحولات كيميائية لهذا السائل (السائل الزليلي المفرز المحتوي على حمض الهيالورونيك ذو الوزن الجزيئي المرتفع يتحول بالتدريج إلى هيالورونات منخفضة الوزن الجزيئي) و النتيجة هي فقدان السائل الزليلي لوظائفه الميكانيكية(اللزوجة و التشحيم) و الحيوية(مقاومة الإلتهاب و تحفيز التجدد في النسيج الغضروفي)

و بعد التعريف بالفصال العظمي سأذكر بأيجاز بعض أهم الخواص المتعلقة بهذه الحقن المفصلية و هي الوزن الجزيئي و التركيب الكيميائي و اللزوجة 

أولآ الوزن الجزيئي(Molecular Weight) و يسمى كذلك الكتلة الجزيئية(Molecular Mass) و لتبسيط هذا المفهوم يمكن القول أن الوزن الجزيئي لأي جزيئ هو عدد الذرات الموجودة فيه و بمعنى أخر هو مجموعة من الكتل الذرية المكونة لجزيء المادة

و يقاس  بوحدة Da او KDa (دالتون او كيلو دالتون)

و بحسب الوزن الجزيئي هناك عدة انواع من هذه الحقن:

-منخفضة الوزن الجزيئي

500-750 KDa

-متوسطة الوزن الجزيئي

1000-3500 KDa

-مرتفعة الوزن الجزيئي تصل إلى

6000 KDa

-خليط من اوزان جزيئية متعددة

500-3500 KDa

ثانيآ التركيب الكيميائي

هيالورونات الصوديوم (Hyaluronate Sodium) هو ملح مشتق من حمض الهيالورونيك(Hyaluronic Acid) أما الهيالورونان (Hyaluronan) فهو الشكل الأنيوني لحمض الهيالورونيك و هو المسمى العلمي الحديث له بالرغم من أن مسميات هيالورونات الصوديوم و حمض الهيالورونيك هي الأوسع إنتشارآ و تداولآ و لذلك يمكن تصنيف هذه الوسائط العلاجية في ثلاث مجموعات رئيسية:

الأولى و هي منتجات تحتوي هيالورونات الصوديوم و معظمها لها أوزان جزيئية منخفضة و متوسطة

الثانية منتجات تحتوي حمض الهيالورونيك أو الهيالورونان و أغلبها لها أوزان جزيئية مرتفعة

الثالثة مشتقات الهيالورونان مثل hylan g-f 20

و الذي طورته شركة سانوڤي و تسوقه تحت العلامة التجارية:

Synvisc & Synvisc One

و من المشتقات الأخرى للهيالورونان هو مركب

Hexadecylamid

و هو منتج مطور من فيديا الأيطالية و تسوقه تحت إسم Hymovis

و أيضآ من حيث التركيب الكيميائي لهذه المنتجات فهناك:

منتجات الهيالورونات المحتوية على روابط متقاطعة (cross linked) أو مع إضافات حيوية و أخرى بدون هذه الروابط أو الإضافات

ما يسمى cross linked هي شبكة بوليميرية تعزز صمود الهيالاورونات أمام إنزيمات التحلل و بالتالي المحافظة على الفعالية داخل منطقة الحقن لأطول فترة ممكنة

و كذلك الإضافات الحيوية لها تأثير مشابه لدور الروابط المتقاطعة

الأصناف المنخفضة و المتوسطة الوزن الجزيئي و تلك التي بدون الروابط المتقاطعة(cross linked) لها فعالية محدودة لأن فترة بقاءها داخل المفصل قبل تحللها ثم إستخراجها من 12 الى 24 ساعة

و على العكس فإن الأصناف التي وزنها الجزيئي مرتفع و تحتوي على روابط متقاطعة(cross-linked) و كذلك الاصناف المحتوية على إضافات حيوية تظل داخل المفصل من اسبوعين الى 4 اسابيع قبل تحللها ثم إستخراجها و لذلك ففعاليتها تمتد لفترة زمنية أعلى

ثانيآ اللزوجة viscosity:

فعالية المنتج مرتبطة بدرجة اللزوجة أو ما نطلق عليه بالعامية التشحيم و كلما كانت درجة اللزوجة عالية كلما زادت الفعالية

درجة اللزوجة  تقاس بال ميللي باسكال ثانية (mP.s)

و لذلك فالأصناف التي على شكل هيدروجيل(جيل مائي) لها لزوجة عالية و بالتالي تأثير علاجي أفضل

و من هنا يمكن القول أن جودة المنتج يحددها 3 عوامل مهمة و هي:

-أولآ الوزن الجزيئي للصنف(منخفض،متوسط،مرتفع)

-‏ثانيآ إحتواء المادة الفعالة فيه على روابط متقاطعة و إضافات حيوية

-ثالثآ معدل اللزوجة للمنتج

و بناء على ما سبق ذكره يمكن التمييز بين نوعين من التأثيرات العلاجية الذي تظهره الهيالورونات عند حقنها موضعيآ(المفاصل،قرب الأوتار و العضلات):

أولآ التأثير الميكانيكي (قصير المفعول):

-يعمل كوسادة تمتص الصدمات

-تشحيم الأجزاء المتحركة(الأسطح المفصلية) و تخفيف الإحتكاك فيما بينها

ثانيآ التأثير الحيوي (طويل المفعول):

-يثبط إنتاج الخلايا الإلتهابية في منطقة الحقن

-يحفز الجسم لإنتاج الهيلارونات في منطقة الحقن

-يحفز التجدد في النسيج الغضروفي لتعويض الخلايا الغضروفية الميتة

التحسن و إنخفاض حدة الالم في المفصل يظهر في المتوسط من شهرين الى 3 اشهر و بعض المرضى يشعرون بتحسن مباشرة بعد الحقنة الأولى(بسبب التأثير الميكانيكي قصير الأجل للهيلارونات) و مع ذلك فإن الفائدة العلاجية تعتمد بشكل كبير على المرحلة الإلتهابية في المفصل و بدرجة أقل على الوزن الجزيئي للمادة الفعالة و لزوجتها و تركيزها 

طرق تصنيع الهيالورونات:

أولآ من مصدر حيواني (عرف الدجاج) بطريقة ال(Extraction) أو الإستخلاص

 

ثانيآ ‏من البكتيريا مثل ال ستريبتوكوكوس بطريقة (Fermentation) التخمر

ثالثآ بتقنية الإستقرار الحيوي

المنتجات ذات المصادر الحيوانية يمكن أن تسبب حساسية او تفاعلات مناعية و خاصة تلك التي وزنها الجزيئي منخفض فقد تحتوي على شوائب بروتينية من انسجة الدجاج و هذه الشوائب تولد رد فعل مناعي عند بعض المرضى و أخطرها هي الصدمة التحسسية(خاصة لمن يعانون من حساسية البيض و لحوم الدجاج)

طرق و تقنيات الحقن المفصلي في الركبة:

قبل كل شيئ التعقيم الجيد للجلد 

في وضعية المريض مستلقيآ على ظهره

بواسطة قلم تعليم يتم تعيين الحدود الجانبية و العلوية للرضفة و تكون منطقة الحقن على مسافة 2 سم(أصبع) من نقطة تعامد هذه الخطوط على السطح الجانبي العلوي(superior lateral) و لتسهيل الوصول للمفصل يطلب من المريض ثني الركبة بزاوية أقل من 45° و بواسطة حقنة (10cc) تسحب السوائل الإلتهابية من داخل المفصل(في حالة وجود تجمع لسوائل إلتهابية في المفصل أو تجمع لسوائل في مناطق الجرابات الزليلية patellar bursitis)

بعض المصادر تنصح بسحب السائل المفصلي في كل الأحوال و حتى مع عدم وجود تورم للمفصل أو حوله

هناك مداخل أخرى جانبية و داخلية للولوج إلى مفصل الركبة و مع ذلك فالضمانة الوحيدة بأن محتويات الحقنة توزعت بالشكل السليم داخل مفصل الركبة هو عندما يتم الحقن بمساعدة و كنترول ال US

بعد الحقن ينصح بتحريك المفصل ثني و مد عدة مرات لكي تنتشر المادة العلاجية بداخله و كذلك ينصح بالراحة و عدم إجهاد المفصل لمدة يومين بعد الحقن

قد تظهر تفاعلات موضعية بعد الحقن مثل التورم و الالم البسيط و في مثل هذه الحالات يمكن استخدام الكمادات الموضعية الباردة و مسكنات الباراسيتامول أو مضادات الألتهاب الغير ستيرويدية للحالات الشديدة

أما المضاعفات النادرة الحدوث بعد الحقن فأهمها:

-إلتهاب المفصل الإنتاني(septic arthritis)

-إلتهاب المفصل الإنتاني الكاذب(Pseudo-septic arthritis)

-الصدمة التحسسية(Anaphylactic Shock)

-‏بعض الدراسات تدعي أن المنتجات منخفضة الوزن الجزيئي من Hyaluronate Sodium تحرض هجرة الخلايا الورمية(الإنتقالات)

إعتمادآ على المواصفات الموضحة على العبوة و في النشرة العلاجية المرفقة بالحقنة فإن الحقن يتم مرة واحدة كل أسبوع(لمدة 3 إلى 5 أسابيع) أو كل 6 اشهر او كل سنة أو كل سنتين

و بعد كل ما ذكر أعلاه فمن المؤكد أن الحيرة تنتاب أغلبنا عند أختيار الصنف المناسب لمرضانا و عمومآ فإن الأصناف الجيدة من الهيالورنات يكون موضحآ على عبواتها الخارجية مواصفات و مقاييس المنتج و أهمها:

-أسم المادة الفعالة(هيالورونات الصوديوم  أو حمض الهيالورونيك و مشتقاته) و عمومآ الأصناف التي تحمل اسم حمض الهيالورونيك أو الهيالورونان و مشتقاته لها أفضلية لأن معظمها لها وزن جزيئي عالي

-الوزن الجزيئي بالدالتون او الكيلو دالتون(Da,KDa) و ‏يفضل الأصناف ذات الوزن الجزيئي العالي 3 مليون دالتون و ما فوق و تلك التي تحتوي على (cross linked) و إضافات حيوية

 -درجة اللزوجة ب mP.s ميللي باسكال ثانية و اللزوجة المرتفعة تدل على جودة الصنف

-تجنبوا إعطاء الأصناف الرخيصة فأغلبها لها وزن جزيئي منخفض و لا تحتوي الروابط المتقاطعة و بالتالي فتأثيرها العلاجي محدود

-‏الأصناف الأوروبية الغربية و الأمريكية جودتها عالية و لا يعيبها إلا أسعارها المرتفعة

-‏يفضل حقن المرة الواحدة(كل 6 اشهر او كل سنة) بالرغم من تكلفتها العالية و لكنها تغنيكم عن المخاطر العالية و المضاعفات التي ترتفع نسبتها مع الحقن الأسبوعي المتكرر في المفصل كما أنها مناسبة للمرضى القادمين من مناطق بعيدة

-يمكن ملاحظة أن لون العبوة الكرتونية لأغلب الأصناف يتوافق مع لون مقبض الحقنة أو الخطوط الظاهرة على جسم الحقنة كما أن العبوة يجب أن تحتوي كتيب صغير أو نشرة علاجية لمواصفات الصنف و طريقة إستخدامه و بعض الأصناف الجيدة تحتوي كذلك على ملصق الباركود

و هنا بعض الأسماء التجارية لهذه الحقن المفصلية و بعضها موجود في السوق اليمني

#Synvisc_One 48mg/6ml (SANOFI GENZYME)

من أشهر الأصناف على الإطلاق و هو من الأصناف المنتمية ل

 #Hylan G-F 20 

وزنه الجزيئي يصل الى 6 مليون دالتون و يحقن مرة واحدة في المفصل و يعطي تأثيرآ علاجيآ يمتد ل 6 أشهر

#Durolane

من الأصناف العالية جدآ في الوزن الجزيئي (أكثر من 6 مليون دالتون)

و يأتي بتركيز

60mg/3ml

و يحقن مرة واحدة في المفصل و يمتد تأثيره إلى 6 أشهر بعد الحقن

#Reviscon_Mono 2% 48mg 2.4 ml (VSY BIOTECHNOLOGY)

من الأصناف الفعالة المتوفرة في السوق اليمني إلى جانب أنه من الأصناف القليلة التي يظهر على عبواتها الوزن الجزيئي و درجة اللزوجة و لكن بدون(cross linked)

وزنه الجزيئي يصل إلى 3 مليون دالتون في جميع تركيزاته و يحقن مرة واحدة كل 6 أشهر

#Regenflex Bio Plus 2.5% 75mg/3ml (RegenflexProject)

و هو عبارة عن خليط هيالورونات بثلاثة أوزان جزيئية مرتفعة و متوسطة و منخفضة مع(cross linked)

يحقن مرة واحدة في المفصل و يعطي تأثيرآ علاجيآ يمتد إلى 6 أشهر 

و هو من الأصناف الفعالة التي توفرت في سوق الأدوية سابقآ و يأتي بأوزان جزيئية و تركيزات مختلفة 

#Synoz_One 60mg

cross linked (KYERON)

برأيي الشخصي فهو أفضل الأصناف التي توفرت سابقآ في السوق اليمني و أعطى نتائج جيدة و هو مخصص للحقن المفصلي لمرة واحدة كل 6 أشهر

للأسف حاليآ لا يتوفر لدى الموردين

#Orthoflex_One 60mg/3ml (GMP)

منتج روماني و يحتوي على

chondroitin sulfate&cross linked

و يحقن في المفصل مرة واحدة و تأثيره يمتد ل 6 أشهر

#Semical 75mg Gel-B

Cross

منتج تركي يحتوي الروابط المتقاطعة و مخصص للحقن المفصلي مرة واحدة كل 6 أشهر

#Hyalgan 20mg/2ml (fidia)

أخر صنف أورده هنا هو هيالجان الذي نعرفه جميعآ

الوزن الجزيئي له منخفض من 500000 الى 700000 دالتون و بدون cross linked

هو من أقدم الاصناف و يحتاج المريض ل 5 حقن منه لكي يحصل على تأثير علاجي يصل ل 6 أشهر

و هذه قائمة أسماء لأصناف شهيرة أخرى من مكملات اللزوجة

🏖️ملاحظة: بين القوسين هو اسم الشركة الصانعة

Orthivisc (DePuySynthes)

Euflexxa (FERRING)

Supartz (Bioventus)

GelOne (Zimmer Biomet)

Synocrom (CromaPharma)

Fermathron (BiometMerck)

Hyruan (KernPharma)

Alsavin (ALSANZA)

Recosyn (RecordatiPharma)

Hyalubrix (Fidia)

HyMovis (Fidia)

Monovisc (Anika)

Cingal (Anika)