مقدمة في الحقن الموضعي العلاجي (Local injection)

 منذ أن خلق الله الإنسان على الأرض تطورت قدراته على التكيف في بيئات متغيرة و قاسية. و ترافق ذلك مع تحولات في الميكانيكا الحيوية للجهاز العضلي الهيكلي للإنسان.

هذه التحولات لها مظاهر فيزيولوجية طبيعية مثل (التروية الدموية السليمة ، النمو ، التجدد) و أحيانآ لها مظاهر فيزيو-مرضية مثل (الرضح ، الإلتهاب ، التنكس).المظاهر الفيزيو-مرضية في الجهاز العضلي الهيكلي  يتم التعبير عنها بصور متعددة أهمها الألم.

و الألم بحسب الرابطة الدولية لدراسة الألم (IASP ؛ 1981) هو تجربة حسية و عاطفية غير سارة ينشأ نتيجة لتضرر فعلي أو محتمل في الأنسجة.
و هو أيضآ ألية دفاعية تنبه الجسم عند وجود خلل أو خطر.

و لأن الصراع مع الألم قديم و أزلي فإن الإنتصار عليه هو تحد على الطبيب أن يواجهه بمختلف الوسائل (الآمنة على المريض).و من هذه الوسائل هي ما نسميه اليوم بالحقن الموضعي العلاجي (Therapeutic local injection).

و الذي يعد من أهم الطرق الفعالة لأيصال وسائط دوائية أو بيولوجية إلى مناطق صغيرة و محددة في الجسم.
و تماشيآ مع التوجهات الطبية المتزايدة في العالم نحو إعتماد طرق علاجية محدودة التوغل فإن هذا التوجه مهد لظهور العديد من التقنيات التداخلية لعلاج الألم و التي أصبحت اليوم جزءآ أصيلآ في الممارسة الطبية الحديثة التي تهدف إلى توفير الراحة و تخفيف الألم للمرضى.

الحقن الموضعي إلى جانب أن غرضه الأساس
📌علاجي إلا أن هناك غرضآ آخر له و هو
📌التخدير الناحي (Regional anesthesia)

و الطرق الرئيسة للتخدير الناحي هي:
* تخدير المحور العصبي (Neuraxial Anesthesia) و هذا االتخدير يصنف إلى نموذجين رئيسين هما (التخدير الشوكي و التخدير فوق الجافية).
- التخدير الشوكي (Spinal anesthesia) يُحقن المخدر مباشرةً في السائل النخاعي حول الحبل الشوكي.
- التخدير فوق الجافية (Epidural anesthesia) يُحقن المخدر في الفراغ فوق الجافية الذي يحيط بالحبل الشوكي.

* إحصار الظفيرة العصبية (Neural plexus block) يستهدف مجموعة كبيرة من الأعصاب المتشابكة مثل الظفيرة العضدية لتخدير الذراع أو الظفيرة القطنية لتخدير الساق.

* إحصار الأعصاب الفردية (Individual Nerve Block): يستهدف عصبآ محددآ لتخدير منطقة صغيرة.

* إحصار المستوى الفاصل بين العضلات الناصبة للفقار (Erector spinae plane block) يُحقن المخدر في مستوى الأنسجة بين عضلات الظهر.

و عودة إلى الغرض الأساس و هو الحقن الموضعي العلاجي و الذي يحظى بإنتشار واسع في الممارسة السريرية اليومية و لكن و قبل الخوض في تفاصيله أدعوكم إلى التوقف عند محطات تاريخية هامة مهدت لظهور هذه التقنيات بالصورة التي نراها الأن:

🔴محطات تاريخية في تطور الحقن الموضعي العلاجي:
- في منتصف القرن التاسع عشر اخترع الأطباء تشارلز برافاز و ألكسندر وود الإبرة المجوفة مما مكن الأطباء لأول مرة من حقن السوائل مباشرة في الأنسجة.

- في عام 1905، قام الكيميائي الألماني ألفريد آينهورن بتصنيع أول مخدر موضعي اصطناعي، وهو البروكايين (الاسم التجاري: نوفوكايين)، هذا الإكتشاف مثل علامة فارقة و نقطة إنطلاق في مجال التخدير الموضعي.

- في عام 1921 تم تطوير تقنيات التخدير فوق الجافية بواسطة الطبيب الإسباني فيدل باجيس.

- في ثلاثينيات القرن العشرين تم إكتشاف هورمون الكورتيزون هذا الإكتشاف كان بمثابة نقطة تحول عظيمة في علاج أمراض الجهاز العضلي الهيكلي.

- في العام 1943 قام السويدي نيلز لوفغرين بتخليق الليـدوكايين والذي أصبح أكثر المخدرات الموضعية استخدامًا في العقود الأخيرة.

- في العام 1951 قام الدكتور جوزيف هولاندر، بالتعاون مع الدكتور  فيليب هنش و إدوارد كندال، بإجراء أول حقن مباشر للكورتيزون داخل مفصل الركبة لمريض مصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي. كان هذا الإجراء ثورياً لأنه سمح بتوصيل الدواء مباشرة إلى موقع الالتهاب، مما وفر راحة موضعية طويلة الأمد دون التعرض للآثار الجهازية (Systemic) للدواء.

- في الخمسينات و الستينات من القرن الماضي تتالى ظهور نسخ متقدمة من الكورتيكوستيرويدات المخصصة للحقن الموضعي مثل (الديكساميثازون ، البيتاميثازون ، الميثيل بريدنيزولون، التريامسينولون).

- في ثمانينات القرن الماضي بدأ إستخدام حقن حمض الهيالورونيك (Hyaluronic acid) في علاج خشونة مفصل الركبة.

- في السنوات الأخيرة يلعب الطب التجديدي (Regenerative medicine) دورآ رائدآ في مختلف الفروع الطبية و بفضله ظهرت تقنيات حديثة تهدف لإصلاح و ترميم الأنسجة المتضررة وليس فقط تسكين الألم، و من أهم هذه التقنيات:
* حقن الخلايا الجذعية الوسيطة (MSCs)
يُعتبر هذا العلاج محور الطب التجديدي. تعتمد الفكرة على أن الخلايا الجذعية هي خلايا غير متخصصة لديها القدرة على الانقسام والتحول إلى أنواع مختلفة من الخلايا (مثل خلايا العظام والغضاريف والأوتار).

تستخلص الخلايا الجذعية عادة من جسم المريض نفسه (خاصة من نخاع العظم أو الأنسجة الدهنية)، ثم تحقن في المنطقة المصابة.
بالإضافة إلى قدرتها على التمايز، تطلق الخلايا الجذعية عوامل نمو ومواد مضادة للالتهاب تساعد على تحفيز عملية الشفاء الطبيعية في الجسم..

* حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) و التي تستخلص من المريض نفسه عبر سحب عينة من دمه وتوضع في جهاز للطرد المركزي لفصل البلازما الغنية بالصفائح الدموية. تحقن هذه البلازما في المنطقة المصابة. تحتوي الصفائح الدموية على عوامل نمو (Growth Factors) تساعد على تجديد الأنسجة وإصلاحها.

* العلاج بواسطة حقن المصل الذاتي المكيف (Autologous Conditioned Serum) و يعرف إختصارآ بالأورثوكين (Orthokin). و يستخلص من دم المريض و يمر بمراحل تحضير متعددة و ألية عمله تعتمد على إبطال مفعول الإنتيرلوكين1 (IL-1) المحفز للإلتهاب عبر حجب مستقبله (IL-1R) الموجود على سطح الخلية الغضروفية بواسطة مضاد مستقبل إنترلوكين1
(IL-1 Receptor Antagonist)
و في المحصلة يتوقف تدمير الغضروف المفصلي.

* العلاج الجيني لأنسجة الجهاز العضلي الهيكلي:
تهدف هذه التقنيات إلى تعديل المسارات البيولوجية المسببة للمرض من خلال إدخال مواد وراثية علاجية إلى خلايا المفصل. هذه المواد الوراثية تقوم إما بتعزيز إنتاج البروتينات المفيدة أو تثبيط الجينات المسؤولة عن تدمير الغضروف والالتهاب.
تعتمد هذه التقنيات على استخدام "نواقل" (vectors) لنقل الجينات العلاجية إلى الخلايا المستهدفة داخل المفصل، مثل الخلايا الغضروفية والخلايا المبطنة للغشاء الزليلي (synovial lining cells).
يُحقن الناقل الجيني مباشرة داخل المفصل، حيث تقوم الخلايا بامتصاص المادة الوراثية وإنتاج البروتين العلاجي في موقع الإصابة.
النواقل (Vectors) المستخدمة في العلاج الجيني هي إما نواقل ڤيروسية أو غير ڤيروسية.

* العلاج بالحقن التكاثري (Prolotherapy): يتم حقن محلول مثل (ديكستروز) موضعيآ بهدف تحفيز استجابة التهابية بسيطة و التي بدورها تحفز النمو و التجدد في الأنسجة المتضررة.

الحقن الموضعي العلاجي يصنف بحسب التأثير المستهدف و نوع الوسيط المستخدم و كذلك بحسب الموضع التشريحي.
📌بحسب التأثير العلاجي المستهدف يحقق الحقن الموضعي الأغراض التالية:
- إدارة الألم (Pain manage).
- تثبيط الإلتهاب (Inhibition of inflammation).
- علاج تشنجات و تقفعات العضلات الهيكلية (Skeletal muscle spasms and contractures
treatment).
- تحفيز التجدد النسيجي (Tissue regeneration).

📌بحسب الوسائط العلاجية المستخدمة:
ـ وسائط حيوية ذاتية: حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) ، حقن الخلايا الجذعية الوسيطة (MSCs). ، حقن مصل الأورثوكين (Orthokin).
- وسائط حيوية اصطناعية مشابهة لمكونات الجسم:هيالورونات (حمض الهيالورونيك)،
ـ وسائط حيوية جينية.
- وسائط دوائية أخرى: كورتيكوستيرويدات ، أدوية التخدير الموضعي (ليدوكائين ، بوبيفكائين) ، سم البوتولينوم (Botulinum toxin). ديكستروز ، فينول.

📌بحسب المواضع التشريحية المستهدفة:
- الحقن داخل المفصل (Intra-articular injection).
- الحقن داخل غمد الوتر (Peritendinous / Intratendinous injection).
- الحقن داخل الجرابات والأكياس الزليلة (Bursal
injection).
- الحقن عند مناطق انغراس العضلات أو الأوتار على العظام (Enthesis injection).
- الحقن قرب الأعصاب الشوكية أو المحيطية لغرض الإحصار (Nerve block) أو الإستئصال العصبي العلاجي (Nerve ablation).

📌هناك تداخل بين مفهوم الإحصار العصبي (Nerve block) و مفهوم الإستئصال العصبي (Nerve ablation) و بعض الممارسين الطبيين في مجال علاج الألم يفضلون مصطلح إحصار (block) بالمعنى الشامل الذي يتضمن علاج الألم بغض النظر عن نوع الوسيط المستخدم أو مدة التأثير لهذا الوسيط. و البعض الآخر يشدد على التمييز بين المصطلحين (الإحصار و الإستئصال العصبي).
و من هنا ينبغي التوضيح و التعريف بكلا هذين المصطلحين:
- الإحصار العصبي (Nerve block): هو تخدير موضعي مؤقت (تأثيره لا يتجاوز عدة ساعات) و يتم باستخدام مواد التخدير الموضعي، (غالبًا يستخدم لأغراض تشخيصية مثل إحصار الفرع الإنسي قبل حقن المفصل الوجيهي في العمود الفقري العنقي أو القطني. و المثال الأخر هو إحصار الأعصاب الركبية حول الركبة قبل إجراء الإستئصال العصبي (في هذه الحالة فإن نجاح الإحصار العصبي هو مؤشر لنجاح الإستئصال العصبي).

- الاستئصال العصبي (Nerve ablation): يستهدف بشكل أساس الأعصاب الحسية (Sensory Nerves) التي تنقل إشارات الألم. و هو ما يتحقق عبر تدمير لمسار هذه الإشارات العصبية من مصدر الألم (مثل مفصل متآكل) إلى الدماغ. قد يتم بالتردد الراديوي أو بالوسائط الكيميائية، وله تأثير طويل يمتد لأشهر، و يُستخدم لأغراض علاجية.
يجدر التنبيه أيضآ إلى أن وسائط التخدير الموضعي يتم مزجها مع وسائط دوائية أخرى مثل الكورتيكوستيرويدات أو الفينول عند إجراء (الإستئصال العصبي الكيميائي)

📌التثقيف الطبي للمرضى المؤهلين لإجراء الحقن الموضعي العلاجي
على الرغم من أن الحقن الموضعي العلاجي يعد إجراءً محدود التوغل (Minimally invasive) ويحقق غالبآ تأثيرآ علاجيآ سريعآ ومباشرآ، إلا أن كثيرآ من المرضى
يبدون تخوفآ من كلمة “حقن”، ويربطونها تلقائيآ بالإجراءات الجراحية أو الألم أو بالمضاعفات الخطيرة.
هذا التخوف يجعلهم يفضلون استخدام المسكنات الفموية أو الأدوية الجهازية الأخرى، رغم أن هذه الأدوية:
- أقل فاعلية في كثير من حالات الألم الموضعي المزمن.
- قد تحتاج لفترات طويلة من الإستخدام للحصول على تأثير ملموس.
- ترافقها آثار جهازية (اضطرابات هضمية، تأثير على الكلى أو الكبد، مخاطر قلبية في بعض الفئات).

في المقابل، يتميز الحقن الموضعي العلاجي ب:
- إيصال مباشر للدواء إلى موضع الإصابة بجرعة أقل نسبيًا.
- تقليل التأثيرات الجانبية الجهازية مقارنة بالمسكنات الفموية أو الحقن العضلي العام.
- إمكانية استخدامه كخيار تشخيصي لتحديد مصدر الألم بدقة.
- في بعض الحالات يساعد على تقصير فترة التعافي وتحسين الوظيفة.

📌التطور المستقبلي للحقن الموضعي في أمراض الجهاز العضلي الهيكلي
يتوقع أن يشهد مجال الحقن الموضعي العلاجي في السنوات القادمة تطورآ نوعيآ بفضل التقدم في الذكاء الاصطناعي والطب الدقيق (Precision Medicine).

كما أن توفر البيانات الضخمة (Big Data) وتقنيات النمذجة الحيوية الحاسوبية (Computational Biomechanics)
إلى جانب تطور تقنيات التصوير الموجه بالذكاء الاصطناعي (AI-guided imaging) كل ذلك سيمكن الأطباء من تحديد موضع الإصابة وعمقها بدقة عالية، و أيضآ سيمكنهم من تخصيص نوع و جرعة الحقن الموضعي لكل مريض على نحو فردي، مما يجعل الحقن أكثر أمانًا وكفاءة.

كما يجري تطوير وسائط دوائية نانوية (Nanomedicine) قادرة على التحرر التدريجي من موقع الحقن، لتوفير تأثير علاجي طويل المدى وتقليل الحاجة لتكرار الإجراء.

ويتجه البحث الحديث نحو دمج الوسائط البيولوجية والخلايا الجذعية والهندسة النسيجية لغرض ترميم الأنسجة الغضروفية والوترية والعظمية بدلاً من مجرد السيطرة على الالتهاب أو الألم.
كل ذلك ينبئ بأن الحقن الموضعي في المستقبل القريب  لن يظل مجرد وسيلة لتخفيف الأعراض، بل سيصبح أداة علاجية تجديدية قادرة على إعادة بناء الأنسجة واستعادة الوظيفة الحيوية للجهاز العضلي الهيكلي.

📌و في الأخير يمكن القول أن الحقن الموضعي العلاجي أداة فعالة و آمنة نسبيآ في تدبير العديد من أمراض الجهاز العضلي الهيكلي. و مع ذلك من المهم أن نتذكر دائمآ أن إختيار تقنية العلاج المناسبة يعتمد على التشخيص الدقيق و حالة المريض العامة. كما أن معرفة الطبيب بالمضاعفات المحتملة و إلتزامه بالمعايير التقنية و التعقيم و التوجيه الدقيق يساهم في تقليل هذه المخاطر و تحقيق افضل النتائج العلاجية.
🔴روابط مفيدة

الكورتيكوستيرويدات
https://ar.wikipedia.org/wiki/%D9%83%D9%88%D8%B1%D8%AA%D9%8A%D9%83%D9%88%D8%B3%D8%AA%D9%8A%D8%B1%D9%88%D9%8A%D8%AF

حقن الكورتيزون

https://www.mayoclinic.org/ar/tests-procedures/cortisone-shots/about/pac-20384794

العلاج بالخلايا الجذعية

https://ar.wikipedia.org/wiki/%D8%B9%D9%84%D8%A7%D8%AC_%D8%A8%D8%A7%D9%84%D8%AE%D9%84%D8%A7%D9%8A%D8%A7_%D8%A7%D9%84%D8%AC%D8%B0%D8%B9%D9%8A%D8%A9

العلاج الجيني للفصال العظمي

https://ar.wikipedia.org/wiki/%D8%A7%D9%84%D8%B9%D9%84%D8%A7%D8%AC_%D8%A7%D9%84%D8%AC%D9%8A%D9%86%D9%8A_%D9%84%D9%84%D9%81%D8%B5%D8%A7%D9%84_%D8%A7%D9%84%D8%B9%D8%B8%D9%85%D9%8A

البلازما الغنية بالصفائح الدموية
https://ar.wikipedia.org/wiki/%D8%A8%D9%84%D8%A7%D8%B2%D9%85%D8%A7_%D8%BA%D9%86%D9%8A%D8%A9_%D8%A8%D8%A7%D9%84%D8%B5%D9%81%D8%A7%D8%A6%D8%AD_%D8%A7%D9%84%D8%AF%D9%85%D9%88%D9%8A%D8%A9

الألم
https://ar.wikipedia.org/wiki/%D8%A3%D9%84%D9%85
لمحة عامة عن الألم
https://www.msdmanuals.com/ar/home/%D8%A7%D8%B6%D8%B7%D8%B1%D8%A7%D8%A8%D8%A7%D8%AA-%D8%A7%D9%84%D8%AF%D9%85%D8%A7%D8%BA-%D9%88%D8%A7%D9%84%D8%AD%D8%A8%D9%84-%D8%A7%D9%84%D8%B4%D9%88%D9%83%D9%8A-%D9%88%D8%A7%D9%84%D8%A3%D8%B9%D8%B5%D8%A7%D8%A8/%D8%A7%D9%84%D8%A3%D9%84%D9%85/%D9%84%D9%85%D8%AD%D8%A9-%D8%B9%D8%A7%D9%85%D8%A9-%D8%B9%D9%86-%D8%A7%D9%84%D8%A3%D9%84%D9%85

Understanding The
Causes of Pain and Pain
Management
https://youtu.be/MH5UxisYm9I?si=FEOTHZlsT7HFKNy3

Local anesthetics
https://youtu.be/URtm1e6R2yQ?si=N8oaBXallwGdziCF

عيادة الدكتور محمد الخليدي إستشاري جراحة العظام و المفاصل و أمراض العمود الفقري

X578+MCF, Taiz - Sanaa Rd, إب، اليَمَن

https://maps.app.goo.gl/L7KHDfCmFRDz4Bqh6

العنوان: مركز الرأفة الطبي في مدينة إب

شارع الدائري جوار بنك التضامن

Tel:773888346☎️